概述
腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。根据病因可分为继发性化脓性腹膜炎和原发性腹膜炎。根据累及的范围，可分为弥漫性和局限性腹膜炎两类由于病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治疗措施的应用类型之间可以相互转化。及时识别腹膜的病因、类型和程度积极地采取相应的治疗措施，才能避免严重并发症和挽救病人的生命。
引起继发性脓性腹膜炎的病因有：①腹内脏器穿孔以急性阑尾炎穿孔最为常见其次是胃十二批肠溃疡穿孔其他还有胃癌结肠癌穿孔胆囊穿孔炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等；②肠道和腹内脏器炎症如阑尾炎憩室炎坏死性肠炎Chron病胆囊炎胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等；③腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔；④手术后腹腔污染或吻合瘘；⑤机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻如肠扭转肠套叠闭襻性肠梗阻肠坏死肠系膜血管栓塞或血栓形成等；⑥医源性损伤如结肠镜检查时结肠穿孔肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘腹腔穿刺后小肠损伤等
胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌最常见的为在肠杆菌其次为肠球菌粪链球菌变形杆菌绿脓杆菌等对厌氧菌的研究表明末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等而结肠内两者之比超过3000∶1故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染
原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶病原体经血行淋巴或经肠壁女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎远较糨发性腹膜炎少见常发生于：①婴儿和儿童；②患肾病综合征儿童；③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人；⑤全身性红斑狼疮病人
儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌可能经呼吸道或泌尿道侵入经血行播散到达腹膜腔在成人则多为肠道的内源性细菌所致经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多
根据病史和出现腹膜刺激征继发性腹膜炎的诊断大多不困难但在有些病人确定病因及判断是否立即手术会遇到困难这就需要严密观察病情演变并进行必要的检查
腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体有无绞窄性肠梗阻的X线表现如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻空肠和回肠换位腹内疝绞窄时可见孤立突出胀大的肠襻不因时间而改变位置或有假肿瘤状阴影腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症
诊断性腹腔穿刺有极重要的作用如抽到脓性液体甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞便可确诊必要时可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺抽到的液体更能反映腹腔内的情况
如腹痛以中下腹部为主应进行直肠指检如指套染血性物则提示肠套叠肠扭转炎症性肠病或肿瘤性病变直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛饱满感提示有炎症或积脓已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓
必要时尚可用B型超声波和电子计算机断层扫描了解腹内相应的脏器有无炎症改变
腹膜受细菌侵犯或消化液（胃液肠液胆汁胰液）刺激后腹膜充血由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子使血管爱秀性增加渗出富于中性白细胞补体调进理素和蛋白质的液体细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬或进入区域淋巴管间皮细胞受损伤可释放凝血活酶使纤维蛋白原变成纤维素纤维素在炎症病症的周围沉积使病灶与游离腹腔隔开阻碍细菌和毒素的吸收如果感染程度轻机体抵抗力强和治疗及时腹膜炎可以局限化甚至完全吸收消退反这局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎由于大量中性白细胞的死亡组织坏死细菌和纤维蛋白凝固渗出液逐渐由清变浊呈脓性大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色稍稠如合并夶氧菌混合感染脓液有粪臭味
肠曲浸泡在脓液中可发生肠订单麻痹肠管内积聚大量空气和液体使肠腔扩张肠腔内积液腹腔内大量炎性渗液腹膜和肠壁以及肠系膜水肿使水电解质和蛋白质丢失在第三间隙细胞外液体量锐减加上细菌和毒素吸入血导致低血容量和感染中毒性休克引起内分泌肾肺心脑代谢等一系列改变最常发生的是代谢性酸中毒急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征最终导致不可逆性休克和病人死亡
继发性化脓型腹膜炎：
起病方式因原发疾病而异如胃穿孔表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛迅速向全腹扩散急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛伴恶心呕吐发热而手术后腹腔感或吻合口瘘则表现为发热腹痛腹胀和肠麻痹当炎症累及壁层膜时便出现腹膜刺激征：腹痛腹部压痛反跳痛和腹肌紧张以原发病灶处最为明显向周围扩张其程度与病因病变程度患者的年龄和体质有关如胃穿孔时由于胃酸和胆汁的强刺激腹肌呈板样强直腹式呼吸运动减弱甚至消失如伴有腹腔内大量游离气体肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱或消失年老体弱者虽有腹膜炎体征可不明显容易耽误诊断
脏层腹膜受刺激后可引起恶心呕吐随着肠麻痹可出现腹胀和反复呕吐
细菌感染和毒素的吸收使患者体温升高脉搏加快 白细胞计数常增高平均在12 000和18 000之间中性白细胞比例可高达85～95%涂片常见中毒性颗粒尿常因浓缩而比重增加有时醋酮呈阳性並可出现蛋白及管型
急性弥漫性腹膜炎晚期患者极度虚弱眼球凹陷鼻翼搧动口唇而弱常因周围循环衰竭肾功能或肺功能衰竭而死亡
原发性腹膜炎：
儿童患者发病前可能有上呼吸道感染病史继之出现腹痛恶心呕吐腹胀肠麻痹等症状常有发热和全身中毒症状体检时腹部有压痛反跳痛和腹肌紧张但在幼儿因腹肌不发达腹肌紧张可不明显直肠指检常有触痛白细胞计数常大于10 000中性粒细胞计数可达90%以上腹腔穿刺液涂片经革兰氏染色可找到阳性球菌
肝肾疾病患者发生腹膜炎时常因腹水存在腹痛腹部压痛反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显腹腔穿刺抽到混浊腹水如白细胞计数＞500μl则诊断基本上可以确定
疑为女性生殖道上行性感染腹痛及腹部体征以下腹部最显著必要时可行妇科检查和经阴道后穹空窿穿刺抽脓
化验查验 暂无相关信息
预防 暂无相关信息
治疗
由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素常用的方法是氨基甙类抗生素或氨苄青霉素与甲硝哒唑联合应用或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素如头孢噻吩和头孢羟羧氧酰胺
继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗去除病灶修补穿孔吸去脓液必要时引流腹腔腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定如病因不明确则可作剖腹探查切口即右中腹膜直肌切口必要时切口可向上或向下延长
关于腹腔冲洗问题原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗以免感染扩散弥漫性腹膜炎腹腔污染严重或有胃肠内容物等异物病人情况又许可时可用大量生理盐水冲洗腹腔吸尽冲洗液后必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔但应注意病人的呼吸是否受到抑制或将1%碘伏用生理盐水稀释10倍用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔但患甲状腺机能亢进肾功能不全或对碘过敏者禁用有时尚可应用腹腔连续灌注
关于腹腔引流问题应视病变的性质和手术处理的方式百定弥漫性腹膜炎病灶已彻底清除腹腔清洗干净者原则上不放置引流病灶处有感染坏死组织或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘则应放置引流物如烟卷引流硅胶管或双套管
腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合如切口污染较严重可用可吸收肠线缝合腹膜切口全层置数根尼龙张力缝线而切口内堵塞盐水纱布外盖消毒敷料每天更换纱布4～5天后待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长再行切口延期缝合常可避免切口的严重感染
术后应取半坐卧位使脓液流向盆腔由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部差可减少毒素吸收即使形成脓肿也可经直肠或阴道后穹窿引流
原发性腹膜炎经抗生素治疗常能得到控制一般不需要手术治疗如难以与继发性腹膜炎相鉴别仍宜行剖腹探查如为原发性膜炎可吸出脓液腹腔不谢引流並可同时切除阑尾
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