概述
肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石国外的肝内胆管结石发病率较低，一组2，700例胆系手术中仅占1.3%且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝仙胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30～40%。
发病原因与胆道的细菌感染寄生虫感染及胆汁滞留有关感染导致结石形成的首要因素感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件只有在胆汁滞留的条件下胆汁中的成分才能沉积并形成结石引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高胆管扩张胆流缓慢有利于结石的形成此外胆汁中的粘蛋白酸性粘多糖免疫球蛋白等大分子物质炎性渗出物脱落的上皮细胞细菌寄生虫胆汁中的金属离子等均参与结石的形成
肝内胆管结石的诊断较复杂除根据上述临床表现外以往的手术发现和X线造影的结果常为确定诊断的主要依据X线造影中主要应用直接胆管造影法如PTC和ERCP特别是前者能清楚地显示肝内胆管结石的分布情况以及了解有无肝内胆管狭窄完全阻塞或局限性扩张对诊断和指导治疗有很重要意义B超检查虽不如PTC或ERCP确诊率高又不能帮助了解结石分布等详细情况但在诊断肝内胆管结石仍有80%的准确性其最大优点是方法简便且为无损伤性检查故目前常作为肝内胆管结石的首选诊断方法CT由于费用昂贵又对肝内胆管含钙量较低的色素性结石的诊断正确率并不高于B超检查一般较少应用另外可以通过手术探查来诊断即在手术中仔细探查肝内胆管这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法手术中除顺序探查肝外胆管外还应注意肝脏的触诊特别是左肝叶的检查有时还应用双合诊的检查方法检查肝脏内有无结石存在用取石钳T管冲洗等方法探查肝内胆管;术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段并能用以指导和选择手术方式;术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石有时还能通过胆道镜用结石篮和气囊导管等取出结石
肝内肝管结石的临床表现很不典型在病程间歇期可无症状或仅表现为上腹轻度不适但在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状或不同程度的Charcot三联征多数可能是合并的肝外胆管结石所造成在无合并肝外胆管结石的病人当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻并继发感染时可出现畏寒发热等全身感染症状甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时病人仍可明显的腹痛和黄疸体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛常易误诊为肝脓肿或肝炎这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现
1.肝脓肿
2.肝炎
3.慢性胆囊炎
化验查验
主要应用的影像学技术有B超CT和X线胆道造影：
一B超诊断 B超是肝内胆管结石诊断的首选方法一般估计诊断准确率为50%-70%肝内胆管结石的超声图象变化较多一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现
二CT诊断 因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石钙的含量较高故在CT照片能清楚地显示出来CT的诊断符合率为50%-60%CT还能显示出肝门的位置胆管扩张及肝脏肥大萎缩的变化系统地观察个层面CT照片可以了解结石在肝内胆管分布的情况
三X线胆道造影 X线胆道造影(包括PTCERCPTCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法一般均能作出正确的诊断PTCERCPTCG的诊断符合率为80%-90%70%-80%60%-70%X线胆道造影应满足诊断和手术的需要一个良好的胆道造影片应能够全面了解肝内胆管系统的解剖学变异和结石的分布范围
胆道造影应注意以下问题：
(1)应有多方位X线摄片；
(2)某一肝段或肝叶胆管不显影时应注意鉴别结石梗阻只是其中的原因之一应作其它检查进行鉴别；
(3)不要满足某一处病变的诊断因可能会造成漏诊；
(4)在分析胆道造影片时尽可能取得最近的造影片因病情可能有进展
预防
结石的产生是因为胆汁的成石性但关键还在于胆汁引流的通畅性因此平时要规律饮食定期复查B超了解肝内外胆道的代偿性扩张变化情况必要时可以吃一些利胆剂促进胆汁的排泄.这些可能会对您的预防有所帮助部分胆囊切除术后胆总管再长结石是因为胆总管下端乳头括约肌功能异常或者胆囊结石有一些小的颗粒掉入胆总管没有症状而随着时间而进行性长大才被发现.不要紧张.这些石头即使出现以后只要早期发现通过内镜就可以取出了
治疗
肝内胆管结石的治疗目前仍以手术治疗为主疗效较好但由于未能彻底解决肝内胆管结石的病灶特别在右肝管分支内结石及伴有胆管狭窄者仍有20～30%病例的手术疗效不满意故手术后中西医结合的药物治疗仍有必要不能偏废
手术治疗的原则：
①尽量取尽结石和解除胆管狭窄;
②在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上作一胆肠内引流术以扩大胆管的流出道;
③如病变局限于左侧肝叶可作肝叶切除以根治病灶
手术方法：一般采用高位胆管切开取石术最好胆总管切口延长至肝管汇合处在直视下经左右肝管开口处彻底清除各分支内的结石同时切开狭窄的肝内胆管结石位于肝脏浅表部位者经肝实质切开肝内胆管取出结石放置T管或作胆肠内引流术胆肠内引流术一般较多采用肝管肝总管或胆总管空肠Roux-Y吻合术或间置空肠胆管十二指肠吻合术近年来不少人还将胆管空肠吻合的一端空肠袢作成皮下盲袢以便术后由此途径进行胆道镜检查或再次取石等治疗奥狄括约肌成形术和胆总管十二指肠吻合术由于术后常发生严重的逆行感染故近年来已较少应用于肝内胆管结石的治疗对无法切开的右肝管Ⅱ级以上分支的狭窄可经胆管切口进行扩张置入长臂T管或U形管作支撑经流此种引流管一般须放置1年以上清除肝内病灶作肝叶切除手术主要指左肝叶切除左肝外侧叶切除是最常用的手术方式经肝断面的肝内胆管进一步清除结石将肝断面的肝内胆管与空肠作Roux-Y式吻合术(即Long-mire手术)如同时右肝管伴有少许结石还可作肝内外胆管肠联合吻合术对右肝内胆管结石也有人作右肝叶切除术但多数人认为此种手术创伤太大不宜采用因此双侧肝内有广泛性多发性结石或右肝内胆管结石一般不作肝叶切除术尽量取尽结石作Roux-Y式胆管肠吻合术关于肝内胆管术后残余结石的治疗近几年来较多采用纤维胆道镜经T管窦道取石其成功率可达90%以上术后6周拔除T管经T管窦道放入胆道镜至胆管内在直视下用取石篮取出结石更有人报告经此途径用激光或震波等方法将结石击碎后排出体外由于肝内胆管结石多数为色素性钙结石经T管溶石疗法的疗效不够满意肝内胆管结石的手术治疗很难彻底故手术后需要长期服用中西利胆药物对保证胆汁引流的通畅促使残余结石的排出和减少结石的复发有重要的作用手术后不少病人仍会发生不同程度的胆管梗阻和感染等症状此时应给抗感染和利胆药物并改善全身情况如梗阻完全感染较严重时仍须再次手术以解除梗阻引流胆道和控制感染
登录中...