“怀胎十月”与“一朝分娩”门诊工作有感！

       看到这个题目，各位战友是不是有点晕，呵呵，作为一个急诊的老油条，看到光辉兄的这个帖子，想了很久，顺便又翻了翻毛泽东选集，看了看反对本本主义这篇文章，联系到坐门诊的医学新手，个人感觉在临床经验还不是很足的时候，那些从书本上学习到得知识突然联系到临床，对每个人来说，有思维定势的可能性，而这种可能很可能会导致误诊，所以本本主义就现在来说还是要反的。反对它有亦无害！

医生的经验是需要不断积累的，一个医生由医学院毕业突然到临床，那些经验在临床实践中不断的积累，最后到达缈一眼患者，三分病情在心头的程度，但这需要一个痛苦的过程，那些本本的东西，真正的到达临床，个人感觉，差别还是很大的，需要自己努力，形成自己的思维模式，这个需要时间，需要实践！我在“阿木的急救博客”中写过很多的病例及自己的感受，作为一个底年资的医生来说，一定要记住这样一句话：一个患者以一种常见病的不常见症状就诊的时候，往往会引起误诊！举个例子：腹痛型心梗，自发性脾破裂，肠系膜上动脉栓塞，这些病都以腹痛为主要表现，怎样去鉴别？怎样去诊断？如果误诊，这些病是会要命的，而我们误诊的关键很可能就是上面的一句话，在诊疗的疲惫中我们疏忽了！误诊并不是医疗事故，但现在的形式下，足可以让你赔钱！

我先不说标题的含义，看后大家都会明白的。作为一名医生在做门诊前一定要有扎实的理论基础，如果你自己感到还不行，那我想对你说，最好先不要去坐，毕竟做门诊并不是很风光的事情！

对于门诊来说：分为两种情况，急诊门诊和专科门诊！这两种门诊以急诊门诊尤为重要，作为一个底年资医生来说，急诊是最锻炼自己的地方，很多属于自己的工作方法，都是在急诊炼成的，两种情况都有其不同诊疗常规!分段述之：

急诊门诊的特点：病员杂乱无章，症状层出不穷，病人年龄从青年到老年，年龄跨度最大，病情从感冒到昏迷纷繁复杂！病人的数量没有什么规律可言，可能你在休息的时候会突然来10几个病人，作为一个急诊门诊的医生来说，我们怎么去把握，这是一个大问题了！怎么去处理呢？而平诊门诊就不一样了，大多是专科门诊。

第一：一切诊断以详细的问诊和缜密的体格检查为基础，对于急诊门诊，坐诊医生思维一定要开阔，要树立全科医生思维，不能局限于某一专业的单个问题，杜绝那种症状“对号入座”的定向思维，对于每一位患者，不管主诉是什么？都应该认真对到，在问诊过程中，千万不可诱诊！那样会把你带入歧途的！对于每一个患者，都应该认真的对待，千万不可敷衍，疾病病因的调查对于一个医生来说，是最关键的，事实的真相需要你通过详细的问诊及体检通过缜密的思维而得出，诊断调查过程就像“十月怀胎”，而诊断的结论就像“一朝分娩”。调查就是解决问题。怀胎十月时间是很长的，就像我们的诊断过程一样，而结论却是很容易得出的：一朝分娩。呵呵，各位战友应该明白我说的意思！

第二：实事求是，准备否定自己，一步一个脚印的走向病情的真相，举个简单的例子：患者，男，37岁，突然剑突下疼痛伴后背痛1小时来诊，既往有胃病史，作为一个急诊门诊医生来说，我们首先想到的是胃十二指肠溃疡，胃痉挛，消化不良等等消化系统的疾病，通过查体，剑突下压痛，。没有胸闷，心悸等心血管系统症状，在此追问病史，患者2小时前曾吃不洁食物，并腹泻一次，血常规提示感染血象，我们可能轻易的会得出急性胃肠炎的诊断，诊断貌似结束了，其实不然，你如果诊断为急性胃肠炎并开药留观，那就大错特错了，因为在诊断过程中，你忽视了一个外科疾病急性阑尾炎的诊断，如果这个患者一旦阑尾炎确诊，这个诊断就是误诊，在这个时候你没有再去否定自己，怎么办？这个病人的正确诊断应该是：腹痛待查！同时要告诉患者可能的病因，并且简短告知每种可能病因在治疗过程中的变化情况，如果再输液过程中腹痛转移至右下腹麦氏点，阑尾炎诊断确立！如果好转，急性胃肠炎诊断确立！这个不是忽悠，是实事求是的表现，因为自始至终作为医生我们没有拿出确切的证据支持我们判定的诊断。

第三，“首先排除致命性诊断”原则，这个应该不难理解啊！还以上面的病例为例，如果这个患者既往没有胃病史，那么我们需要立即做的是一个心电图，首先排除心梗！因为这个诊断是致命性的，同时治疗与其他诊断大相径庭，一个心电图，我们就避免了致命性的误诊。

第四：慎重对待小病：人人有别，甲流有的人几乎不用吃药，挺一下就过去了， 呵呵，就象偶一样，有的人却发展为呼吸窘迫综合症，命悬一线，对于这一点，一定要反对本本主义，千万不能照本宣科的拿着患者生命开玩笑，对于“感冒”来说，家属是不会重视的，但作为医生在诊断后一定要告诉其并发症，一定要告知在留观过程中可能出现病情变化，这个不是为了保护自己，这是一个医生在例行自己的告知义务，同时也是对于患者知情权的维护。记得有一次一个眩晕的老爷子来诊，头颅ct没有发现问题，血压较高，诊断考虑：TIA，建议住院治疗，但家属没有意识到问题的严重性，不同意住院，请求留观，在留观以前我即告知患者病情有进一步加重的可能性，一次药物治疗不一定有效，如果病情恶化，立即住院，家属同意，在输液30分钟后，患者突然失语，家属二话没说，立即办了住院手续，入院后溶栓治疗，第二天，我去随访的时候，老爷子已经可以说话了，家属很是感激，但我心中没有多少高兴，如果我不说那些话，很可能又是一个医疗事故！

第五：对于突然到来的多位患者，请走出你的诊室！这个时候要通盘的考虑急诊患者的病情，分出轻、重、缓、急。逐个处理，该做什么检查，下什么诊断，先做什么处理，要快而不乱。千万不能敌兵未来，自己先乱了章法！如果是这样的话，你可能还需要继续学习了！

第六：急诊医生要树立自己的人脉，和每一个科室的每一位医生尽量的搞好关系，这是为自己考虑，也是为患者考虑，当一个复杂患者来诊，诊断遇到困难的时候，会诊时必须的，如果你和会诊医生关系很僵的话，可想而知，会有怎样的结果！医者，首先要认认真真做人！

急诊门诊对于患者的去留问题个人感觉不是很重要，关键是要明确的诊断病因，从患者的角度说，你能够快速的诊断其疾患，给出合理的方案减轻其病痛，我还会走吗？

而专科门诊就不同了，在专科门诊，疾病的诊断不是大的问题，最主要的是能够留住患者，取得患者的信任，患者如果信赖你，他就不会走，这个是医生语言艺术的发挥，人人有别，我不能强加评论的，但有一点可以确定，如果你把自己看成是患者的战友，而不是敌人，让患者有了依靠，我想大多数患者是不会走的！

就专科的诊断来说，反对一下本本主义也是有必要的，如果患者是初次来看病，他可能挂了你的号，但却不是你的专业所及，这样的话就不能不懂装懂了，你给患者开了一大堆的检查，结果却没有结果，岂不痛苦！在这种情况下最好开始就知难而退，介绍患者到他应该去的专科门诊去，可以的话，最好把号也还给患者，或者是帮其改号！如果是一个以确诊疾病的患者来就诊，尽量少开检查，开检查单时一定要告知检查的意义！举个例子：一个冠心病的患者初次来就诊，你需要开的检查可能有，双源CT，冠脉造影，实际上这是在重复的检查，你一定要告知其不同的含义，如果患者只是了解一下冠脉的情况，不想手术，那CT就可以了，如果是准备手术，那么CT的检查就没有意义了，还是造影最好，如果你把两个都开了，白白的增加了医疗费用，患者我想是不会信任你的！